Анкета клиента

Информация, предоставленная в этой анкете, останется строго конфиденциальной и не будет разглашена каким-либо третьим лицам

Ваши ФИО

Ваш E-Mail

Ваш номер телефона

Ваш возраст

Страна проживания, город

Опишите проблему (как она проявляется, в каких ситуациях, когда появилась, что пробовали делать самостоятельно, обращались ли к другим специалистам)

Какой ожидаете получить результат от работы со мной (как поймете, что получили желаемое)

Если у Вас есть какие-то серьезные заболевания (например сердечная недостаточность или эпилепсия), или Вы в данный момент применяете какие-либо медицинские препараты, пожалуйста, укажите здесь

Каким способом Вам было бы удобно оплачивать консультации

Если Вы хотите указать еще какую-то информацию или есть какие-то вопросы, ответы на которые Вы не нашли в FAQ, можно написать сюда